| página inicial > monitoria > hepatite aguda por HBV |
| MONITORIA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Discussão Anatomo-Clínica HEPATITE AGUDA POR HBV |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Victor Nunes Sales de Melo*, Marcos Felipe M. de Sá*
e Tarso Bomfim Barbosa* IDENTIFICAÇÃO: P.O.S., 45
anos, sexo feminino, parda, natural de Jequiriçá e procedente
de Salvador, solteira, católica, 1º grau completo, servente
de escola. Geral: ndn ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Refere ser hipertensa, em uso de Captopril 50mg 1x ao dia. Nega DM, alergia medicamentosa e cardiopatias. Nega cirurgias, hemotransfusões e acidentes. Relata internamento prévio há cerca de um mês para realização de biópsia hepática porém sem êxito. HÁBITOS DE VIDA / HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Refere etilismo social e nega tabagismo. Refere morar sozinha em casa cedida com água encanada, energia elétrica, rede de esgoto e coleta de lixo. Possui bom relacionamento familiar e social (sic.). Diz ter conhecimento de sua doença doença seguindo corretamente o tratamento, contando com o apoio de sua família. EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS
EXAME FÍSICO: Paciente lúcidA, ativa, eupnéica, afebril, extremidades bem perfundidas; TA: 140x80mmHg, FC: 82bpm. Cabeça/Pescoço: sem alterações BIÓPSIA:
EVOLUÇÃO
RESUMO E COMENTÁRIOS: Trata-se de um paciente do sexo feminino, 45 anos com história de colúria, dor em HCD, elevação de transaminases e exame positivo para AgHBs. Foi solicitada a avaliação serial das enzimas hepáticas, USG de abdome, alfa-fetoproteína e marcadores virais para hepatite B. O resultado ultrasonográfico sugeriu hepatopatia parenquimatosa e o valor da AFP foi normal. Os níveis séricos de AST e ALT apresentavam-se flutuantes, por vezes normais por vezes alterados, e os de GGT persistentemente elevados. Após aproximadamente um ano o AgHBs continuava positivo e AgHBe e Anti-Hbe apresentavam-se discordantes (ambos positivos), tendo sido, então, indicada a biópsia hepática, apesar da paciente manter-se assintomática. A biópsia acusou agressão aguda ao tecido hepático. Considerando-se o resultado, foi proposto o tratamento com interferon alfa por 16 semanas. Após esse período as enzimas hepáticas continuavam elevadas e por este motivo aumentou-se a dose do medicamento, embora a paciente tenha apresentado efeitos colaterais. Na consulta posterior, AgHBe mostrou-se negativo, o Anti-Hbe, positivo, e as enzimas hepáticas ainda aumentadas. Foi indicada a continuação do tratamento e retorno dentro de um ano para avaliação. O Que é o vírus? O HBV pertence ao grupo de vírus Hepadnavíridae, caracterizada por ser hepatotrópico e causar doença aguda ou crônica do fígado em variada intensidade. É um adenovírus, consistindo de uma partícula esférica de dupla camada, uma externa ou envelope, e uma interna ou central. A camada interna, que se correlaciona com o AgHBc, contém o DNA viral (circular com dupla hélice) e a enzima DNA polimerase, que se correlaciona com o AgHBe. A camada externa contém três proteínas, a proteína menor (S), média (M) e grande (L), onde é encontrado o AgHBs (1). Uma outra proteína, chamada HBX, necessária à replicação viral, atua como transativador da transcrição dos genes virais e uma grande variedade de promotores gênicos do hospedeiro (2). Há uma similaridade entre o HBV e os retrovírus, que vão desde a forma de transmissão (preferencialmente sexual e materno-infantil), à replicação intracelular, possibilidade de integração com o genoma do hospedeiro e do tropismo por células do sistema imune.(1) A organização do seu genoma é singular pois todas as regiões do genoma viral codificam seqüências de proteínas.(2) A replicação viral do HBV o aproxima filogeneticamente dos retrovírus. Esta replicação ocorre por transcrição reversa com dois tipos de RNAm, um deles induzindo a produção de AgHBs, AgHBc e AgHBe, e um outro RNA tutor para sintetizar seu RNA complementar (1,3). Marcadores Virais (1) AgHBs: É o antígeno de superfície do vírus, sendo encontrado no sangue, geralmente em altas concentrações, e em outros líquidos orgânicos. O AgHBs é o primeiro a surgir, aparecendo no final do período de incubação (1 a 6 m). A sua presença significa infecção mantida, porem não se correlaciona com o nível de atividade viral, nem indica se a doença é aguda ou crônica, leve ou grave. Sua negatividade não significa ausência de infecção. Os métodos laboratoriais mais sensíveis são R.I.E. e ELISA. AgHBc: Este antígeno faz parte do core, e está presente somente durante a infecção viral, não sendo detectado livre no plasma, e sim no tecido hepático através de imunohistoquímica. AgHBe: Este antígeno corresponde a uma pequena fração do peptídeo do AgHBc. Ele possui uma estreita correlação com a DNA polimerase, e por tanto com a replicação viral, logo quanto maiores os títulos do antígeno, maior a infecciosidade. Porém a sua ausência não significa parada da replicação viral. Facilmente detectado no soro por R.I.E. e técnicas imunoenzimáticas. DNA viral: É um valioso indicador da replicação viral e do grau de infecciosidade. O seu desaparecimento representa parada da replicação viral e conseqüente resolução da atividade da doença. É detectada por técnicas de hibridização simples(resultado semelhante ao do AgHBe) ou por PCR(semelhante ao do AgHBs). Anti-HBs: É o marcador que mais tardiamente aparece no curso de uma hepatite aguda B com evolução para cura, surgindo um a dois meses após a normalização das transaminases , quando o AgHBs está negativo. É o anticorpo que confere imunidade sendo o principio da vacinação. Anti-HBc: IgM: aparece na fase inicial da hepatite aguda após o AgHBs e AgHBe. É importante para distinguir a infecção atual da passada ou remota pelo HBV. Os altos títulos são utilizados como critérios de infecção aguda pois baixos títulos pode persistir por meses. Detectado por R.I.E. e E.I.E. IgG: aparece cedo, logo após o IgM, alcançando rapidamente títulos elevados na hepatite aguda, permanecendo, ao que parece, por toda a vida, mesmo após a cura. A sua presença indica infecção prévia ou mantida, Não funcionando como neutralizador. Anti-HBe: Desenvolve-se quase sempre após o desaparecimento do AgHBe. A soroconversão é indicativa de redução da replicação, abrindo perspectiva para a cura. Existe uma janela em que tanto o AgHBe quanto o Anti-Hbe são negativos, esse período varia de 1 a 4 semanas.
Formas de Transmissão (4) O HBV é transmitido a pessoas susceptíveis através de contato íntimo com sangue ou outros fluidos corpóreos de portadores crônicos ou de pessoas com infecção aguda. Como por exemplo: relações sexuais, uso de drogas intravenosas, transmissão materno-infantil, transfusões de sangue e hemoderivados e exposição a materiais contaminados. A forma mais importante de transmissão é a perinatal, pois é através desta que o vírus se mantém na população. Existem três possibilidades pelas quais mães portadoras podem infectar seus filhos. São elas: transmissão transplacentária intra útero, durante o parto e no pós parto, durante os cuidados com a criança e através do aleitamento materno, este último considerado um evento de baixa probabilidade. Patogenia O vírus da hepatite B não é diretamente citopático e a agressão hepática se faz por ação do sistema imunológico do hospedeiro sensibilizado contra o vírus envolvendo mecanismos celulares e humorais. A expressão na superfície celular dos antígenos virais, AgHBs e AgHBc, em associação a moléculas de MHC-I, leva a ativação de linfócitos T CD8+ citotóxicos e NK para destruição dos hepatócitos (2). A resposta humoral ao vírus é representada por imunocomplementos e anticorpos contra as partículas virais, além de ser responsável pelas manifestações extra-hepáticas Embora o HBV seja mais abundante no fígado, o DNA e proteínas virais foram também encontrados no rim, baço, pâncreas, pele, medula óssea e células mononucleares circulantes, podendo as células sanguíneas ser o primeiro alvo da infecção. Observações sugerem que o vírus, persistindo nessas últimas células, é capaz de infectar o fígado de pacientes transplantados (1). Histopatologia (2) Na hepatite aguda, a lesão hepatocelular assume a forma de degeneração em balão, de modo que o citoplasma parece estar vazio e conter apenas feixes esparsos de estruturas citoplasmáticas. Vêem-se dois padrões de morte celular, citólise e apoptose. Os restos celulares são removidos por macrófagos, sendo possível visualizar agregados destas células nas áreas de extinção. Os hepatócitos apoptóticos se encolhem, tornam-se intensamente eosinofílicos e possuem núcleos fragmentados, sendo estas células denominadas Corpúsculos de Councilman. Há um nítido infiltrado inflamatório, predominantemente linfocitário, que dá ao parênquima hepático um aspecto “sujo”, sendo que os tratos portais também se encontram expandidos pelas células inflamatórias. Os macrófagos perisinusoidais, células de Kupffer, sofrem hipertrofia e hiperplasia e estão freqüentemente carregados de pigmento lipofuscina. Colestase e esteatose são achados incomuns e infrequentes. A infecção por HBV pode gerar um citoplasma eosinofílico e finamente granular denominada lesão “em vidro fosco” (Ground Glass), que a microscopia eletrônica demonstra ser esferas e túbulos de AgHBs. Hepatócitos infectados que apresentam replicação viral ativa podem apresentar “núcleos arenosos” devido à presença do AgHBc. Infecção Aguda pelo HBV A doença é dividida em quatro fases: período de incubação, fase pré-ictérica sintomática, fase ictérica sintomática, convalescença. O período de incubação na hepatite B varia de 1 a 6 meses, apresentando infecciosidade máxima durante os últimos dias dessa fase e nos primeiros dias dos sintomas agudos (2). A fase pré ictérica sintomática caracteriza-se predominantemente por sintomas sistêmicos e gastro-intestinais, incluindo mal-estar, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos e artralgias. O desconforto abdominal refletiria uma hepatomegalia dolorosa. A febre se presente geralmente é baixa e ocasionalmente pode surgir urticária. É provável que a origem desses sintomas provenha dos elevados níveis séricos de transaminases. Após um período variável essa fase prodrômica pode ou não levar a uma fase ictérica, predominando a forma anictérica. A primeira manifestação clínica de uma concentração sérica elevada de bilirrubina é a bilirrubinúria, hipocolia fecal, escleróticas ictéricas, e em indivíduos de pele clara, franca icterícia. Se houver piora da colestase o prurido pode causar desconforto crescente. Geralmente há diminuição dos sintomas sistêmicos durante a fase ictérica. Dentro de algumas semanas, ou vários meses, a icterícia e a maior parte dos sintomas sistêmicos remitem com o início da convalescença (5). Diagnóstico História Clínica: Exposição a fatores de
risco, Fadiga, Mal estar, Inapetência, Náuseas, Vômitos,
Artralgia, Desconforto Abdominal. BIBLIOGRAFIA:
* Monitor e aluno do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, cursando o 5º semestre. |
_________________________________________________________________________________ |
